bell's palsy

BAB I

PENDAHULUAN

A.  Latar Belakang

            Bell’s palsy merupakan paresis nervus fasialis perifer yang penyebabnya tidak diketahui (idiopatik) dan bersifat akut. Banyak yang mencampur adukkan antara Bell’s palsy dengan paresis nervus fasialis perifer lainnya yang penyebabnya diketahui. Biasanya penderita mengetahui kelumpuhan fasialis dari teman atau keluarga atau pada saat bercermin atau sikat gigi/berkumur. Pada saat penderita menyadari bahwa ia mengalami kelumpuhan pada wajahnya, maka ia mulai merasa takut, malu, rendah diri, mengganggu kosmetik dan kadang kala jiwanya tertekan terutama pada wanita dan pada penderita yang mempunyai profesi yang mengharuskan ia untuk tampil di muka umum. Seringkali timbul pertanyaan didalam hatinya, apakah wajahnya bisa kembali secara normal atau tidak. Bell’s palsy adalah kelumpuhan fasialis perifer yang belum diketahui penyebabnya, bisa akibat proses non-supuratif, non-neoplasmatik, non-degeneratif primer namun sangat mungkin akibat edema jinak pada bagian nervus fasialis di foramenstilomastoideus atau sedikit proksimal dari foramen tersebut, yang mulanya akut dan dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan.

Bell’s palsy menempati urutan ketiga penyebab terbanyak dari paralysis fasial akut. Di dunia, Di Amerika Serikat  insiden Bell’s palsy setiap tahun sekitar 23 kasus per 100.000 orang, 63% mengenai wajah sisi kanan. Insiden Bell’s palsy rata-rata 15-30 kasus per 100.000 populasi. Penderita diabetes mempunyai resiko 29% lebih tinggi, dibanding non-diabetes. Bell’s palsy mengenai laki-laki dan wanita dengan perbandingan yang sama. Akan tetapi, wanita muda yang berumur 10-19 tahun lebih rentan terkena daripada laki-laki pada kelompok umur yang sama. Penyakit ini dapat mengenai semua umur, namun lebih sering terjadi pada umur 15-50 tahun. Sedangkan di Indonesia, insiden Bell’s palsy secara pasti sulit ditentukan. Data yang dikumpulkan dari 4 buah Rumah sakit di Indonesia didapatkan frekuensi Bell’s palsy sebesar 19,55 % dari seluruh kasus neuropati dan terbanyak pada usia 21 -30 tahun. Lebih sering terjadi pada wanita daripada pria.

TINJAUAN  TEORI

5.1 ANATOMI

Nervus facialis terutama merupakan saraf motorik, yang menginervasi otot-otot ekspresi wajah. Disamping saraf ini membawa serabut parasimpatis ke kelenjar ludah dan air mata dan ke selaput mukosa rongga hidung dan mulut dan juga menghantar berbagai jenis sensasi dari otot-otot yang disarafinya.Inti nervus fasialis terletak dipons.

Saraf mengintari inti nervus abdusen, dan kelenjar di bagian lateral pons. Nervus intermedius keluar di permukaan lateral pons diantara nervus fasialis dan nervus vestibukoklearis. Nervus fasialis bersama dengan nervus intermedius dan nervus vestibulokoklearis kemudian memasuki meatus akusticus internus. Di sini nervus facialis bersatu dengan nervus intermedius dan menjadi satu berkas yang berjalan di dalam kanalis facialis dan kemudian masuk ke dalam os mastoid. Ia keluar dari tulang tengkorak melalui foramen stilomastoideum , dan bercabang untuk mempersarafi otot-otot wajah.

Nervus Fasialis mengandungi empat macam inti :

1.      Nukleus fasialis, saraf somatomotorik, yang memepersarafi otot-otot wajah.

2.      Nukleus salivatorius superior, saraf viseromotorik. Saraf ini mengurus glandula dan mukosa faring, palatum, rongga hidung, sinus paranasal dan glandula submaksiler serata sublingual dan maksilaris.

3.      Nukleus solitaries, saraf viserosensorik yang menghantar implus dari alat pengecap di dua pertiga bagian depan lidah.

Nukleus sensoris trigeminus, saraf somatosensorik. Menghantarkan rasa nyeri, suhu dan raba dari bagian daerah kulit dan mukosa

5.2 PENYAKIT AKIBAT LESI PADA NERVUS  FASIALIS

1.      Sindrom Moibeus adanya parese nervus fasialis bilateral yang merupakan kelainan congenital akibat adanya gangguan perkembangan nervus fasialis dan seringkali bersamaan dengan kelemahan okular.

2.      Bell’s Palsy Parese Bell merupakan lesi nervus fasialis yang tidak diketahui penyebabnya karena terjepit di dalam foramen stilomastoideus dan menimbulkan kelumpuhan yang disebut sebagai Bell’s Palsy.

3.      Syndroma Millard Gubler

Suatu sindroma yang ditandai dengan paralisis N6 dan N7 yang disebabkan karena lesi didaerah pons.

4.      Sindroma Ramsay Hunt

Suatu infeksi saraf wajah yang disertai dengan ruam yang menyakitkan dan kelemahan otot wajah. Penyebab RHS adalah virus varisela-zoster, virus yang menyebabkan cacar air. Setelah menyembuhkan cacar air, virus berdiam tidak aktif dalam saraf. Bertahun-tahun kemudian, virus aktif kembali. Jika virus mengaktifkan kembali dan menginfeksi saraf wajah, hasilnya adalah RHS.

5.3 DEFINISI BELL’S PALSY

Bell palsy merupakan bentuk kelumpuhan wajah akibat disfungsi saraf kranial VII (nervus fasialis) menyebabkan ketidakmampuan untuk mengontrol otot-otot wajah pada sisi yang terkena.

5.4 ETIOLOGI  BELL’S PALSY

Bell palsy terjadi ketika saraf yang mengendalikan otot-otot wajah (saraf wajah) menjadi meradang atau dikompresi. Tidak diketahui apa yang menyebabkan saraf wajah menjadi meradang, meskipun diperkirakan bahwa virus. Virus yang telah dikaitkan dengan Bell palsy termasuk virus yang menyebabkan:

a)      Luka dingin dan herpes genital (herpes simplex)

b)      Cacar air dan herpes zoster (herpes zoster)

c)      Mononucleosis (Epstein-Barr)

d)     Infeksi Cytomegalovirus

e)      Penyakit pernapasan (adenovirus)

f)       Campak Jerman (rubella)

g)      Mumps (virus gondok)

h)      Flu (influenza B)

i)        Penyakit tangan-kaki-dan-mulut (coxsackievirus)

Dengan Bell palsy, saraf yang mengendalikan otot-otot wajah, yang melewati celah sempit dari tulang dalam perjalanan ke wajah, menjadi meradang dan bengkak. Biasanya berhubungan dengan infeksi virus. Selain otot-otot wajah, saraf mempengaruhi air mata, air liur, rasa dan tulang kecil di tengah telinga Anda.

5.5  EPIDEMIOLOGI BELL’PALSY

Di Amerika Serikat, kejadian tahunan Bell palsy adalah sekitar 23 kasus per 100.000 orang. Sangat sedikit kasus yang diamati selama bulan-bulan musim panas. Secara internasional, insiden tertinggi ditemukan pada sebuah penelitian di Seckori, Jepang, pada tahun 1986, dan kejadian terendah ditemukan di Swedia pada tahun 1971. Kebanyakan studi populasi umum menunjukkan kejadian tahunan dari 15-30 kasus per 100.000 penduduk.

Bell palsy diperkirakan menyumbang sekitar 60-75% dari kasus kelumpuhan wajah akut unilateral, dengan sisi kanan terkena 63% dari waktu. Hal ini juga dapat berulang, dengan kekambuhan berbagai dilaporkan 4-14%. meskipun bilateral Bell palsy simultan dapat mengembangkan, sangat jarang. Hal ini menyumbang hanya 23% dari kelumpuhan wajah bilateral dan memiliki tingkat kejadian yang kurang dari 1% dari itu untuk kelumpuhan saraf wajah unilateral. [28, 29] Sebagian besar pasien dengan facial palsy bilateral memiliki sindrom Guillain-Barré, sarkoidosis, penyakit Lyme, meningitis (neoplastik atau infeksi), atau Neurofibroma bilateral (pada pasien dengan neurofibromatosis tipe 2).

Orang dengan diabetes memiliki risiko 29% lebih tinggi dari yang dipengaruhi oleh Bell palsy dibandingkan orang tanpa diabetes. Jadi, mengukur kadar glukosa darah pada saat diagnosis Bell palsy dapat mendeteksi diabetes terdiagnosis. Pasien diabetes 30% lebih mungkin dibandingkan pasien nondiabetes untuk memiliki pemulihan hanya parsial, kekambuhan Bell palsy juga lebih umum di antara pasien diabetes.Bell palsy juga lebih umum pada orang yang immunocompromised atau pada wanita dengan preeklamsia.

Sex dan demografi yang berkaitan dengan usia

Bell palsy tampaknya mempengaruhi jenis kelamin sama. Namun, perempuan muda berusia 10-19 tahun lebih mungkin akan terpengaruh dibandingkan pria dalam kelompok usia yang sama. Wanita hamil memiliki risiko 3,3 kali lebih tinggi untuk terkena Bell palsy daripada wanita hamil, Bell palsy paling sering terjadi pada trimester ketiga.

Secara umum, Bell palsy terjadi lebih sering pada orang dewasa. Sebuah dominasi sedikit lebih tinggi diamati pada pasien yang lebih tua dari 65 tahun (59 kasus per 100.000 orang), dan tingkat insiden lebih rendah diamati pada anak-anak muda dari 13 tahun (13 kasus per 100.000 orang). Insiden terendah ditemukan pada orang muda dari 10 tahun, dan insiden tertinggi adalah pada orang berusia 60 tahun atau lebih. Puncak usia antara 20 dan 40 tahun. Penyakit ini juga terjadi pada orang tua berusia 70-80 tahun.

5.6 FAKTOR RISIKO

Bell palsy lebih sering terjadi pada orang yang: Hamil, terutama selama trimester ketiga, atau yang berada di minggu pertama setelah melahirkan.Memiliki infeksi saluran pernapasan atas, seperti flu atau pilek Beberapa orang yang mengalami serangan berulang dari Bell palsy Memiliki riwayat keluarga serangan berulang. Dalam kasus tersebut, mungkin ada kecenderungan genetik untuk Bell palsy.

5.7  PATOGENESIS DAN PATOSIOLOGI BELL’S PALSY

Bell’s palsy merupakan kelemahan wajah dengan tipe lower motor neuron yang disebabkan oleh keterlibatan saraf fasialis idiopatik di luar sistem saraf pusat, tanpa adanya penyakit neurologik lainnya. Sindrom ini pertama sekali dideskripsikan pada tahun 1821 oleh seorang anatomis dan dokter bedah bernama Sir Charles Bell. Karena proses yang dikenal awam sebagai ‘masuk angin’ atau dalam  bahasa inggris ‘cold’, nervus fasialis bisa sembab.

Gejala Bell’s palsy dapat berupa kelumpuhan otot-otot wajah pada satu sisi yang terjadi secara tiba-tiba beberapa jam sampai beberapa hari (maksimal 7 hari). Pasien juga mengeluhkan nyeri di sekitar telinga, rasa bengkak atau kaku pada wajah walaupun tidak ada gangguan sensorik. Kadang- kadang diikuti oleh hiperakusis, berkurangnya produksi air mata, hipersalivasi dan berubahnya pengecapan. Kelum-puhan saraf fasialis dapat terjadi secara parsial atau komplit. Kelumpuhan parsial dalam 1–7 hari dapat berubah menjadi kelumpuhan komplit.

Dalam mendiagnosis kelum- puhan saraf fasialis, harus dibedakan kelumpuhan sentral atau perifer. Kelumpuhan sentral terjadi hanya pada bagian bawah wajah saja, otot dahi masih dapat berkontraksi karena otot dahi dipersarafi oleh kortek sisi ipsi dan kontra lateral sedangkan kelumpuhan perifer terjadi pada satu sisi wajah.

Karena itu ia terjepit dalam foramen stilomastoideum dan menimbulkan kelumpuhan fasialis LMN. Kelumpuhan tersebut dinamakan ‘Bell’s palsy’. Bagian atas dan bawah dari otot wajah seluruhnya lumpuh. Dahi tidak dapat di kerutkan. Fissure palpebral tidak dapat ditutup dan pada usaha untuk memejam mata telihatlah bola mata yang berbalik ke atas. Sudut mulut tidak bisa diangkat. Bibir tidak bisa dicucurkan dal platisma tidak dapat digerakkan. Karena lagoftalmos, maka air mata tidak bisa disalurkan secara wajar sehingga tetimbun disitu.

Gejala-gejala pengiring seperti ageusia dan hiperakusis tidak ada karena bagian nervus fasialis yang terjepit di foramen stilomastoideum sudah tidak mengandung lagi serabut korda timpani dan serabut yang ,menyarafi muskulus stapedius.

Gambar 2. Penderita Bell’s Palsy

Terdapat lima teori yang kemungkinan menyebabkan terjadinya Bell’s palsy, yaitu iskemik vaskular, virus, bakteri, herediter, dan imunologi. Teori virus lebih banyak dibahas sebagai etiologi penyakit ini. Burgess et al mengidentifikasi genom virus herpes simpleks (HSV) di ganglion genikulatum seorang pria usia lanjut yang meninggal enam minggu setelah mengalami Bell’s palsy. Murakami et al. menggunakan teknik reaksi rantai polimerase untuk mengamplifikasi sekuens genom virus, dikenal sebagai HSV tipe 1 di dalam cairan endoneural sekeliling saraf ketujuh pada 11 sampel dari 14 kasus Bell’s palsy yang dilakukan dekompresi pembedahan pada kasus yang berat. Murakami et al. menginokulasi HSV dalam telinga dan lidah tikus yang menyebabkan paralisis pada wajah tikus tersebut. Antigen virus tersebut kemudian ditemukan pada saraf fasialis dan ganglion genikulatum. Dengan adanya temuan ini, istilah paralisis fasialis herpes simpleks atau herpetika dapat diadopsi. Gambaran patologi dan mikroskopis menunjukkan proses demielinisasi, edema, dan gangguan vaskular saraf.

Berdasarkan letak lesi, manifestasi klinis Bell’s palsy dapat berbeda. Bila lesi di foramen stylomastoid, dapat terjadi gangguan komplit yang menyebabkan paralisis semua otot ekspresi wajah. Saat menutup kelopak mata, kedua mata melakukan rotasi ke atas (Bell’s phenomenon). Selain itu, mata dapat terasa berair karena aliran air mata ke sakus lakrimalis yang dibantu muskulus orbikularis okuli terganggu.

Manifestasi komplit lainnya ditunjukkan dengan makanan yang tersimpan antara gigi dan pipi akibat gangguan gerakan wajah dan air liur keluar dari sudut mulut. Lesi di kanalis fasialis (di atas persimpangan dengan korda timpani tetapi di bawah ganglion genikulatum) akan menunjuk semua gejala seperti lesi di foramen stylomastoid ditambah pengecapan menghilang pada dua per tiga anterior lidah pada sisi yang sama. Bila lesi terdapat di saraf yang menuju ke muskulus stapedius dapat terjadi hiperakusis (sensitivitas nyeri terhadap suara keras). Selain itu, lesi pada ganglion genikulatum akan menimbulkan lakrimasi dan berkurangnya salivasi serta dapat melibatkan saraf kedelapan.

5.8   MANIFESTASI KLINIS

Gambaran klinis biasanya timbul mendadak,hampir selalu unilateral,sering kali waktu bangun tidur pagi penderita baru mengetahui kelumpuhan otot wajah atau diberitahukan teman bahwa salah satu sudut mulutnya rendah.Manifestasi klinik Bell’s Palsy khas dengan memperhatikan riwayat penyakit dan gejala kelumpuhan yang timbul. Pada anak 73% didahului infeksi saluran napas bagian atas yang erat hubungannya dengan cuaca dingin.

Perasaan nyeri, pegal, linu dan rasa tidak enak pada telinga atau sekitar nya sering merupakan gejala awal yang segera diikuti oleh gejala kelumpuhan otot  wa ja h berupa :

1.      Dahi tidak dapat dikerutkan atau lipat dahi hanya terlihat pada sisi yang sehat.

2.      Kelopak mata tidak dapat menutupi bola mata pada sisi yang lumpuh (lagoftalmus).

3.      Gerakan bola mata pada sisi yang lumpuh lambat, disertai bolam atau berputar ke atas bila memejamkan mata (elevasi), fenomena ini di sebut Bell’s sign.

4.      Sudut mulut tidak dapat diangkat,lipat nasolabialis mendatar pada sisi yang lumpuh dan mencong ke sisi yang sehat.

5.      Selain gelaja-gejala diatas,dapat juga ditemukan gejala lain yang menyertai antara lain: gangguan fungsi pengecap,hiperakusis dan gangguan lakrimasi.

6.      Penderita tidak dapat bersiul atau meniup, atau bila berkumur, air akan keluar melalui sisi mulut yang lumpuh.

5.9ANAMNESIS BELL’S PALSY

Hampir semua pasien yang dibawa ke ruang gawat darurat merasa bahwa merekamenderita stroke atau tumor intrakranial. Hampir semua keluhan yang disampaikan adalah kelemahan pada salah satu sisi wajah.

1.      Nyeri post auricular: Hampir 50% pasien menderita nyeri di regio mastoid. Nyeri sering muncul secara simultan disertai dengan paresis, tetapi paresis muncul dalam 2-3 hari pada sekitar 25% pasien.

2.      Aliran air mata: Ini disebabkan akibat penurunan fungsi orbicularis oculi dalam mengalirkan air mata. Hanya sedikit air mata yang dapat mengalir sampai ke saccus lacrimalis dan terjadi kelebihan cairan.

3.      Mata Kuning.

4.      kelopak mata tidak bisa menutup dengan sempurna, gangguan pada pengecapan, serta sensasi mati rasa pada salah satu bagian wajah.

5.      Pada kasus yang lain juga terkadang disertai dengan adanya hiperakusis (sensasi pendengaran yang berlebihan), telinga berdenging, nyeri kepala dan perasaan melayang. Hal tersebut terjadi mendadak dan mencapai puncaknya dalam dua hari.

6.      Keluhan yang terjadi diawali dengan nyeri pada bagian telinga yang seringkali dianggap sebagai infeksi.

7.      Selain itu masih ada gejala-gejala lain yang ditimbulkan oleh penyakit ini yaitu, pada awalnya, penderita merasakan ada kelainan di mulut pada saat bangun tidur, menggosok gigi atau berkumur, minum atau berbicara. Mulut tampak mencong terlebih saat meringis, kelopak mata tidak dapat dipejamkan (lagoftalmos), waktu penderita menutup kelopak matanya maka bola mata akan tampak berputar ke atas(nistagmus). Penderita tidak dapat bersiul atau meniup, apabila berkumur maka air liur akan keluar ke sisi melalui sisi mulut yang lumpuh

8.      Riwayat penyakit seperti :

a.       infeksi saluran pernafasan otitis media akut

b.       herpes

c.       Meningitis

d.      Diabetes militus

e.       Trauma daerah wajah

5.10          PEMERIKSAAN FISIK BELL’S PALSY

Paralisis mudah didiagnosis dengan pemeriksaan fisik yang lengkap untuk menyingkirkan kelainan sepanjang perjalanan saraf dan kemungkinan penyebab lain.adapun pemeriksaan yang dilakukan adalah :

1.   Pemeriksaan gerakan dan ekspresi wajah.pemeriksaan ini akan menemukan kelemahan pada seluruh wajah sisi yang terkena.kemudian pasien diminta menutup mata dan mata pasien pada sisi yang terkena memutar keatas.

2.   Bila terdapat hiperakusi,saat stateskop diletakkan pada telinga pasien maka suara akan terdengar lebih jelas pada sisi cabang muskulus stapedius yang paralisis.tanda klinis yang membedakan Bell”s Palsy dengan stroke atau kelainan yang bersifat sentral lainnya adalah tidak terdapatnya kelainan pemeriksaan saraf kranialis lain,motorik dan sensorik ekstremitas dalam batas normal dan pasien tidak mampu mengangkat alis dan dahi pada sisi yang lumpuh.

Pemeriksaan optalmologi terutama dilakukan bila terdapat lagoftalmus pada mata sisi yang lumpuh.Pemeriksaan ini bertujuan untuk menentukan tingkat lagoftalmus sehingga dapat diperkirakan kesanggupan kelopak mata dalam melindungi kornea.

5.11          PEMERIKSAAN PENUNJANG BELL’S PALSY

Bell”s Palsy merupakan diagnosis klinis sehingga pemeriksaan penunjang perlu dilakukan untuk menyingkirkan etiologi sekunder dari paralisis saraf kranialis.

1.    Pemeriksaan radiologis dengan CT-Scan atau radiografi polos dapat dilakukan untuk menyingkirkan fraktur,metastasis tulang,dan keterlibatan system saraf pusta(SSP).

2.    Pemeriksaan neurofisiologi pada Bells”s Palsy sudah dikenal sejak tahun 1970 sebagai preediktor kesembuhan,bahkan dahulu sebagai acuan pada penentuan dekompresi intrakanikular.Grosevaetal melaporkan pemeriksaan elektromiografi(EMG)mempunyai nilai prognostic yang lebih baik dibanding elekttroneurografi(ENG).pemeriksaan serial EMG pada penelitian tersebut setelah hari ke-15 mempunyai positive-predictive value(PPV) 100% dan negative-predictive-value(NPV) 96%.spektrum abnormalitas yang didapatkan berupa penurunan amplitude Compound Motor Action Potential(CMAP),pemanjangan latensi saraf kranialis

3.     Pemeriksaan blink-refleks didapatkan pemanjangan gelombang R1 ipsilateral.pemeriksaan blink reflex ini sangat bermanfaat karena 96% kasus didapatkan abnormalitas hingga minggu ke lima,meski demikian sensitivitas pemeriksaan ini rendah.abnormalitas gelombang R2 hanya ditemukan pada 15,6% kasus.

4.    Pemeriksaan MRI dilakukan pada kasus yang kita curigai suatu neoplasma tulang temporal, tumor otak,glandula parotis atau untuk mengevaluasi multiple sklerosis. Gambaran MRI pada kasus Bell’s palsy dapat berupa peningkatan gadolinium saraf pada bagian distal kanalis auditorius interna dan ganglion genikulatum yang merupakan lokasi tersering terjadinya edema saraf fasialis yang menetap.pemeriksaan MRI digunakan untuk mengevaluasi skleosis multiple.selain itu,MRI dapat memvisualisasi perjalanan dan penyengatan kontras saraf fasialis.

5.    Tes Schirmer dilakukan untuk mengevaluasi fungsi saraf Petrosus dengan menilai fungsi lakrimasi pada mata kanan dan kiri. Hasil abnormal menunjukan kerusakan pada Greater Superficial Petrosal Nerve(GSPN) atau saraf fasialis di proksimal ganglion genikulatum. Lesi pada tempat ini dapat menyebabkan terjadinya keratitis atau ulkus pada kornea akibat terpaparnya kornea mata yang mengalami kelumpuhan.

6.    Pemeriksaan reflex stapedius rutin dilakukan pada kelumpuhan saraf fasialis. Pemeriksaan ini untuk mengevaluasi fungsi cabang stapedius dari saraf fasialis. Terjadinya kekeringan pada kornea karena kelopak mata yang tidak dapat menutup sempurna dan produksi air mata yang berkurang. Perawatan ini dapat dilakukan dengan menggunakan artificial tear solution pada waktu pagi dan siang hari dan salep mata pada waktu tidur. Pasien juga dianjurkan menggunakan kacamata bila keluar rumah. Bila telah terjadi abrasi kornea atau keratitis, maka dibutuhkan penatalaksanaan bedah untuk melindungi kornea seperti partial tarsorrhaphy. Pada kasus Bell’s palsy dengan reflex stapedius yang masih normal menandakan bahwa penyembuhan komplit dapat terjadi dalam 6 minggu.

7.    Test Gustometri dilakukan untuk menilai fungsi saraf khorda timpani dengan menilai pengecapan pada lidah 2/3 anterior dengan rasa manis, asam dan asin. Tes ini sangat subjektif disamping fungsi pengecapan,khorda timpani juga berperan dalam fungsi salivasi kita dapat menilai fungsi duktus Wharton’s dengan mengukur produksi saliva dalam 5 menit. Bila Produksi saliva berkurang dapat diprediksi khorda timpani tidak berfungsi baik.menurut Quinn dkk, pada kasus Bell’s Palsy sering terdapat kepanjangan topografi saraf fasialis dimana terdapat kehilangan fungsi lakrimasi sedangkan reflek stapedius dan fungsi pengecapan masih normal atau dapat juga fungsi lakrimasi dan reflek stapedius mengalami ganguan, tetapi fungsi salvias nya masih normal. Hal ini disebabkan karena terdapatnya multipel inflamasi dan demyelinisasi disepanjang perjalanan saraf fasialis dari batang otak ke cabang perifer.

8.    Pemeriksaan darah untuk menunjukkan kenaikkan titer antibody virus varicella zoster.

5.12          PENCEGAHAN BELL’S PALSY

Seperti disarankan oleh Dokter Syaraf agar Bell's Palsy tidak mengenai anda, cara-cara yang bisa ditempuh Adalah :

1.      Jika berkendaraan motor, gunakan helm penutup wajah full untuk mencegah angin mengenai wajah.

2.      Jika tidur menggunakan kipas angin, jangan biarkan kipas angin menerpa wajah langsung. Arahkan kipas angin itu ke arah lain. Jika kipas angin terpasang di langit-langit, jangan tidur tepat di bawahnya. Dan selalu gunakan kecepatan rendah saat pengoperasian kipas.

3.      Kalau sering lembur hingga malam, jangan mandi air dingin di malam hari. Selain tidak bagus untuk jantung, juga tidak baik untuk kulit dan syaraf.

4.      Bagi penggemar naik gunung, gunakan penutup wajah / masker dan pelindung mata. Suhu rendah, angin kencang, dan tekanan atmosfir yang rendah berpotensi tinggi menyebabkan Anda menderita Bell's Palsy.

5.      Setelah berolah raga berat, jangan langsung mandi atau mencuci wajah dengan air dingin.

6.      Saat menjalankan pengobatan, jangan membiarkan wajah terkena angin langsung. Tutupi wajah dengan kain atau penutup. Takut dibilang "orang aneh"? Pertimbangkan dengan biaya yang anda keluarkan untuk pengobatan.

Penyebab Bell's Palsy, yakni angin yang masuk ke dalam tengkorak atau foramen stilo mastoideum. Angin dingin ini membuat syaraf di sekitar wajah sembab lalu membesar. Pembengkakan syaraf nomor tujuh atau nervous fascialis ini mengakibatkan pasokan darah ke syaraf tersebut terhenti. Hal itu menyebabkan kematian sel sehingga fungsi menghantar impuls atau rangsangnya terganggu. Akibatnya, perintah otak untuk menggerakkan otot-otot wajah tidak dapat diteruskan.

5.13          PENATALAKSANAAN BELL’S PALSY

Terapi Farmakologi

Penggunaan steroid dapat mengurangi kemungkinan paralisis permanen dari pembengkakan pada saraf di kanalis fasialis yang sempit. Steroid, terutama prednisolon yang dimulai dalam 72 jam dari onset. Dosis pemberian prednison (maksimal 40-60 mg/hari) dan prednisolon (maksimal 70mg) adalah 1 mg per kg per hari peroral selama enam hari diikuti empat hari tappering off. Efek toksik dan hal yang perlu diperhatikan pada penggunaan steroid jangka panjang, berupa retensi cairan, hipertensi, diabetes, ulkus peptikum, osteoporosis, supresi kekebalan tubuh (rentan terhadap infeksi), dan Cushing syndrome.

Ditemukannya genom virus di sekitar saraf ketujuh menyebabkan preparat antivirus digunakan dalam penanganan Bell’s palsy. Penelitian mengindikasikan bahwa hasil yang lebih baik didapatkan pada pasien yang diterapi dengan asiklovir/ valasiklovir dan prednisolon dibandingkan yang hanya diterapi dengan prednisolon. Untuk dewasa diberikan dengan dosis oral 2 000-4 000 mg per hari yang dibagi dalam lima kali pemberian selama 7-10 hari, sedangkan pemberian valasiklovir (kadar dalam darah 3-5 kali lebih tinggi) untuk dewasa adalah 1000-3000 mg per hari secara oral dibagi 2-3 kali selama lima hari. Efek samping jarang ditemukan pada penggunaan preparat antivirus, namun kadang dapat ditemukan keluhan berupa adalah mual, diare, dan sakit kepala.

Terapi Non-Farmakolog

Fisioterapi

a)      Infra Merah

Infra merah dapat diterapkan untuk menghangatkan otot dan meningkatkan fungsi, tetapi Anda harus memastikan bahwa mata dilindungi dengan penutup mata. Waktu penerapan selama 10 sampai 20 menit pada jarak biasanya antara 50 dan 75 cm.

b)      Terapi Ultrasound

Terapi ultrasound diaplikasikan pada batang saraf (nerve trunk) di depan tragus telinga dan di daerah antara prosesus mastoideus dan mandibula.

c)      Stimulasi Elektrik (Electrical Stimulation)

            Stimulasi listrik adalah teknik yang menggunakan arus listrik untuk mengaktifkan saraf penggerak otot dan ekstremitas yang diakibatkan oleh kelumpuhan akibat cedera tulang belakang (SCI), cedera kepala, stroke dan gangguan neurologis lainnya. Electrical Stimulation arus Faradik yang diberikan dapat menimbulkan kontraksi otot dan membantu memperbaiki perasaan gerak sehingga diperoleh gerak  yang normal serta bertujuan untuk mencegah/ memperlambat terjadinya atrofi otot.

Pada kasus Bell’s Palsy ini rangsangan gerak dari otak tidak dapat disampaikan kepada otot-otot wajah yang disyarafi. Akibatnya kontraksi otot secara volunter hilang sehingga diperlukan bantuan dari rangsangan arus faradik untuk menimbulkan kontraksi otot. Rangsangan arus faradik yang dilakukan berulang- ulang dapat melatih kembali otot- otot yang lemah untuk melakukan gerakan sehingga dapat meningkatkan kemampuan kontraksi otot sesuai fungsinya.

d)     Massage

Suatu istilah yang digunakan untuk menunjukkan  suatu manipulasi yang dilakukan dengan tangan yang ditujukan pada jaringan lunak tubuh, untuk tujuan mendapatkan efek baik pada jaringan saraf, otot, maupun sirkulasi. Pada kasus Bell’s Palsy teknik massage yang diberikan yaitu stroking, effleurage, finger kneading dan tapping.

Perawatan mata :

1.         Pasien disarankan melindungi matanya dari terpaan debu dan angin secara langsung untuk menghindari terjadinya iritasi.

2.         Kornea mata memiliki risiko mengering dan terpapar benda asing. Proteksinya dapat dilakukan dengan penggunaan air mata buatan (artificial tears).

3.         Pasien diajarkan untuk melatih gerakan-gerakan didepan kaca seperti : mengangkat alis dan mengerutkan dahi keatas, menutup mata,tersenyum, bersiul, menutup mulut dengan rapat, mengangkat sudut bibir ke atas dan memperlihatkan gigi-gigi, mengembangkempiskan cuping hidung, mengucapkan kata-kata labil a,i,u,e,o minimal 4x sehari selama 5-10 menit.

Evaluasi

a)      Kemampuan fungsional dasar dengan ugo fish scale.

Ugo Fisch scale bertujuan untuk pemeriksaan fungsi motorik dan mengevaluasi kemajuan motorik otot wajah pada penderita bell’s palsy. Penilaian dilakukan pada  5 posisi, yaitu saat istirahat, mengerutkan dahi, menutup mata, tersenyum, dan bersiul. Pada tersebut dinilai simetris atau tidaknya antara sisi sakit dengan sisi yang sehat. (Lumbantobing 2006).

b)        Kekuatan otot dengan MMT

Untuk menilai kekuatan otot fasialis yang mengalami paralisis digunakan skala Daniel and Worthinghom’s Manual Muscle Testing, Yaitu:

a)      Nilai 0 (zero) : Tidak ada kontraksi yang tampak

b)      Nilai 1 (trace) : Kontraksi minimal

c)      Nilai 3 ( fair) : kontraksi sampai dengan sisi normal secara maksimal

d)     Nilai 5 normal : kontraksi normal, penuh,terkontrol dan simetris

1.      Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) dan amegakaryocytic thrombocytopenic purpura (ATP) .

Pemeriksaan darah tepi dari kedua kelainan ini hanya menunjukan trombositopenia tanpa retikulospenia atau granulositepenia/leucopenia. Pemerikasaan susum tulang dari ITP menunjukkan gambaran yang normal sedangkan pada ATP tidak ditemukan megakariosit.

2.      Leukemia akut jenis aleukemik, terutama LLA (Leukemia Limfositik Akut) dengan jumlah leukosit yang kurang dari 6000/mm³. Kecuali pada stadium dini, biasanya pada LLA ditemukan spleenomegali. Darah tepi sukar dibedakan, karena kedua penyakit mempunyai gambaran yang serupa (pansitopenia dan relative limfosotosis) kecuali bila terdapat sel blas dan limfositosis yang lebih dari 90%, diagnosis lebih cenderung kepada LLA.

3.      Stadium praleukemik dari leukemia akut. Sukar dibedakan baik gambaran klinis, darah tepi maupun susum tulang, karena masih menunujukan gambaran anemia aplastik. Biasanya setelah 2-7 bulan kemudian baru terlihat gambaran khas LL.

5.14          DIAGNOSIS BANDING BELL’S PALSY

Diagnosis banding paralisis fasialis dapat dibagi menurut lokasi lesi sentral dan perifer.

1.      Kelainan sentral dapat merupakan:

a)      stroke bila disertai kelemahan anggota gerak sisi yang sama dan ditemukan proses patologis di hemisfer serebri kontralateral

b)      kelainan tumor apabila onset gradual dan disertai perubahan mental status atau riwayat kanker dibagian tubuh lainnya

c)      sklerosis multipel bila disertai kelainan neurologis lain seperti hemiparesis atau neuritis optika; dan trauma bila terdapat fraktur os temporalis pars petrosus, basis kranii, atau terdapat riwayat trauma sebelumnya.

2.      Kelainan perifer yang ditemukan dapat merupakan : Suatu otitis media supuratif dan mastoiditis apabila terjadi reaksi radang dalam kavum timpani dan foto mastoid menunjukkan suatu gambaran infeksi;

a)      Herpes zoster otikus bila ditemukan adanya tuli perseptif, tampak vesikel yang terasa amat nyeri di pinna dan/atau pemeriksaan darah menunjukkan kenaikan titer antibodi virus varicella-zoster

b)      Sindroma Guillain-Barre saat ditemukan adanya paresis bilateral dan akut;

c)      Kelainan miastenia gravis jika terdapat tanda patognomonik berupa gangguan gerak mata kompleks dan kelemahan otot orbikularis okuli bilateral

d)     Tumor serebello-pontin (tersering) apabila disertai kelainan nervus kranialis V dan VIII

e)      Tumor kelenjar parotis bila ditemukan massa di wajah (angulus mandibula)

f)       Sarcoidosis saat ditemukan tanda-tanda febris, perembesan kelenjar limfe hilus, uveitis, parotitis, eritema nodosa, dan kadang hiperkalsemia.

5.15          KOMPLIKASI BELL’S PALSY

Sekitar 5% pasien setelah menderita Bell’s palsy mengalami sekuele berat yang tidak dapat diterima. Beberapa komplikasi yang sering terjadi akibat Bell’s palsy, adalah

1.      Regenerasi motor inkomplit yaitu regenerasi suboptimal yang menyebabkan paresis seluruh atau beberapa muskulus fasialis,

2.      Regenerasi sensorik inkomplit yang menyebabkan disgeusia (gangguan pengecapan), ageusia (hilang pengecapan), dan disestesia (gangguan sensasi atau sensasi yang tidak sama dengan stimuli normal), dan

3.      Reinervasi yang salah dari saraf fasialis.

Reinervasi yang salah dari saraf fasialis dapat menyebabkan

a)      sinkinesis yaitu gerakan involunter yang mengikuti gerakan volunter, contohnya timbul gerakan elevasi involunter dari sudut mata, kontraksi platysma, atau pengerutan dahi saat memejamkan mata,

b)      crocodile tear phenomenon, yang timbul beberapa bulan setelah paresis akibat regenerasi yang salah dari serabut otonom, contohnya air mata pasien keluar pada saat mengkonsumsi makanan.

5.16          PROGNOSIS BELL’S PALSY

1.               Sekitar 80-90 % penderita Bell’s Palsy mengalami perbaikan pada kekuatan otot-otot ekspresi muka. Jika terdapat tanda-tanda kesembuhan otot wajah sebelum hari ke-18, maka kesembuhan sempurna atau hampir sempurna diharapkan dapat terjadi. Perbaikan kelainan yang komplit biasanya dimulai setelah 8 minggu dan mencapai maksimal dalam 9 bulan sampai 1 tahun. Pada penderita dengan kelainan inkomplit, perbaikan biasanya dimulai setelah 2 minggu. Kurang dari15% penderita didapatkan gejala sisa. Hampir 80% mendapatkan perbaikannya sampai 95% atau lebih.

2.               Faktor-faktor yang meramalkan prognosis yang baik adalah kelainan inkomplit, umur relatif muda (kurang dari 60 tahun), interval yang pendek antara onset dan perbaikan pertama (initial improvement) dalam 2 minggu, dan studi elektrodiagnostik yang menunjang. Faktor-faktor yang meramalkan prognosis yang jelek adalah paralisis total, usia lanjut (lebih dari 60 tahun), interval yang panjang antara onset dan perbaikan (sekitar 2 bulan), dan studi elektrodiagnostik yang tidak menunjang.

3.               Nilai peramalan sehubungan dengan paralisis nervus fasialis (nyeri belakang telinga, fonofobia, hilangnya pengecapan, berkurangnya sekresi air mata dan aliran saliva) adalah tidak jelas. Tetapi kelemahan pada fungsi-fungsi ini dapat menunjukkan luasnya degenerasi motor akson.